Behandeling en revalidatie van de herniapatiënt

Herniapatiënten komen in alle grootte, gewichten en rasvariatie bij ons voor. Een deel lijdt een enorme pijn en loopt rond met een gestrekte nek, hoofd omlaag of met een gebogen (katte) rug. Een deel is zwak in de voor en/of achterhand, zakt door zijn poten of is zelfs verlamd. Wij zien ze na een laesie van het ruggemerg of na een operatie. Een grote variatie van patiënten eist van ons dat wij een goed onderzoek, differentieel diagnose en prognose vaststellen en een behandelplan samenstellen. Er vindt (afhankelijk van de vorige facetten) een aantal behandelsessies met evaluatie en eindevaluatie plaats. Met een deel van de klanten houden wij voor nazorg nog lang contact.

Gepresenteerd worden twee gevallen van dieren met neurologische uitval na Hernia Nucleus Pulposi. Begeleid met eenröntgenfoto, diagnostisch onderzoek en behandeling (medicamenteus), komt Jack binnen. Jack is een Jack Russel reu van 9 jaar oud en 7 kilogram zwaar. Jack heeft een enorme rugpijn. Hij houdt zijn rug bol (kyfose, katterug). Hij heeft een waggelend (dronkemans) looppatroon, durft niet te zitten, noch te springen. De eigenares staat er huilend bij. Na een acuut ontstaan enkele weken geleden had Jack moeite met opstaan. De dierenarts heeft een te grote prostaat geconstateerd, röntgenfoto gemaakt en medicijnen voorgeschreven. Inmiddels is de prostaat geslonken maar Jack lijdt steeds aan zwakte in zijn achterhand, pijn in de rug en voornamelijk zijn rechter achterpoot klapt dubbel. Nader onderzoek bij ons en röntgenfoto laat een duidelijke vernauwing zien op niveau L2-L3. Proprioceptie van de achterhand is verminderd, dubbeltreden beiderzijds is vertraagd, rechterachterpoot reageert nog langzamer dan links achter. Spinale en cerebrale reflexen zijn intact en het oppervlakkige en dieppijn gevoel zijn in orde. Rectale exploratie: geen vergrote prostaat en geen afwijkingen te voelen aan de wervelkolom. Op grond van onze gegevens vinden wij bij Jack een neurologische uitval ten gevolge van HNP op niveau L2-L3 (DDx neoplasie of infarct zijn niet geheel uit te sluiten en bij onvoldoende vooruitgang van de vast te stellen therapie zouden meer middelen gebruikt moeten worden om de diagnostiek nader te specificeren). In overleg met de behandelende dierenarts vindt een verandering van de medicamenten plaats. De combinatie van corticosteroïden en NSAID wordt vervangen tot alleen NSAID waar men al gauw mee stopt tijdens de behandeling. Een verhoogde spiertonus om L2-L3 is duidelijk, pijn in dat gebied en verslapping van zijn achterhand zijn voor ons de relevante fysiotherapeutische grootheden. Onze doelen te bereiken met fysiotherapie zijn: 1. Ontspanning van de spieren en meer ruimte proberen te creëren in de wervelkolom. 2. Pijn wegnemen. 3. Kracht in de achterhand te vergroten en doen herstellen. Om onze doelen te bereiken kozen wij voor de volgende middelen:Bindweefselmassage ter stimulering van het vegetatief systeem. Massage van de rug om de bloedvoorziening te stimuleren en ontspanning te creëren. Mobiliseren van de wervelkolom (laten hangen, daardoor is er minder druk op zenuwwortels, minder irritatie en pijn). Oscilleren van de wervelkolom. Reden: zie mobiliseren, alleen hier is het aangenamer. Kleine trekjes aan de wervelkolom.Krachtoefeningen bijvoorbeeld zit-staan oefeningen, evenwichtsoefeningen en fietsbewegingen. Met actief en passief oefenen worden de spieren gestimuleerd en de overdracht van zenuwimpulsen wordt verbeterd. Zwemmen. In het water kan een dier onbelast gewichtsloos drijven en mogelijk gestimuleerd worden tot beweging. Zelfvertrouwen, welbevinden en verbetering van de spierkracht zijn de resultaten. Daarnaast letten wij op het verminderen van de rugpijn met of zonder medicijnen. In de leefomstandigheden van Jack komen ook veranderingen. Jack mag niet springen en/of vrij rondrennen (zeker met pijnstillers is er een strikte rust noodzakelijk). Het liefst hebben wij hem in een bench (2.5 x 1.5 dierlengte) voor minstens 2 weken. Dit om genezing te bevorderen en nadere, mogelijke, herniatie en pijn te voorkomen. Al gauw blijkt Jack zich “gevangen” te voelen in een bench en mag hij zich rustig houden (onder toezicht van de eigenaren) op een matras. Jack moet met een tuigje regelmatig uitgelaten worden (loopoefeningen) om de spierkracht te versterken: 5 minuten 6 maal daags.

Intensiteit en lengte van het lopen vergroten over een periode van twee weken. Resultaat in twee maanden tijd met ± 8 behandelingen en veel oefeningen thuis: Jack loopt met een ontspannen rug, kracht in zijn achterbenen is vergroot, hij keert en wendt zich zonder problemen. Is steeds wat voorzichtig met springen. Controle na enkele maanden en een recentelijk telefonisch contact laat een uitmuntende indruk achter. De eigenares is zeer gelukkig. Dit is een voorbeeld van een hond met een uitval na een HNP (diagnose verwijzende dierenarts) die zonder operatie ondersteund met medicijnen en behandeld met fysiotherapie goed is terechtgekomen.

Het tweede voorbeeld betreft een grote Duitse Herder, Nero, reu, 7½ jaar oud en 44 kilogram zwaar, die ineens verlamd raakte. Behandeling met hoge doseringen corticosteroïden heeft onvoldoende verbetering gebracht, de hond kon niet staan en controle over de mictie leek hij kwijt te zijn.

Een onderzoek bij de orthopeed heeft tot de conclusie geleid dat er sprake was van een laesie tussen T2 en L3. Nero voelde nog pijn en zijn spinale reflexen waren intact. Myelogram liet een HNP op niveau T13-L1 zien. Besloten werd (ondanks zeer gereserveerde prognose) te opereren. Er is een hemilaminectomie uitgevoerd aan de linkerkant omdat daar de klachten waren begonnen en steeds het ergste waren. Een chronische proliferatie werd aangetroffen aan de laterale zijde van het ruggemerg. Na de laminectomie werd de compressie minder. De hond moest na de operatie zoveel mogelijk rust houden en behandeld worden tegen dikke darmontsteking. De hoeveelheid corticosteroïden werd afgebouwd. Nero was verwezen naar fysiotherapie die onder andere ervoor zou moeten zorgen dat de hond zo snel mogelijk gemobiliseerd werd. Nero kon niet naar de praktijk komen dus gingen wij een dag na de operatie naar hem toe. Nero was erg onrustig, had pijn en verhoogde spiertonus om de operatiewond heen en was erg zwak in zijn achterhand, hij kon niet staan noch, bij ondersteuning, zijn positie corrigeren. Spinale reflexen waren intact en pijnperceptie aanwezig. Nero had controle over zijn mictie en defaecatie. Nero moet rust houden, pijnvrij komen te staan, zijn rug recht en ontspannen houden, meer kracht in zijn achterhand krijgen en weer staan en lopen. Een “kooi rust” was thuis voor zo’n grote onrustige hond niet goed mogelijk. Een afscherming van een “leefgebied” werd voor hem gecreëerd. Op de grond was een ruimte van 2.5 x 1.5 dierlengte met banken en meubilair afgeschermd. Hij kon lekker naar buiten kijken en werd naar buiten gedragen om daar zijn behoeften te doen. Na onze instructie aan de eigenares werd Nero gemasseerd en al zijn ledematen werden gemobiliseerd. Men moest proberen hem telkens te laten staan (keer of 5 per dag de eerste dagen na de operatie) om een maximale neurologische stimulatie en positieve weerstand voor spiersamentrekking te krijgen. (Positieve weerstand helpt de verbetering van spierkracht). Ondersteunen en zijn stand corrigeren moest regelmatig plaatsvinden. Bindweefselmassage en gewone massage mochten 3 keer per dag gedurende ongeveer 10 minuten per keer plaatsvinden. Na enkele huisvisites was Nero aan de beurt om in de praktijk langs te komen. En dat deed hij letterlijk en figuurlijk. Hij liep, zwak en wel, de praktijk binnen. Een ontroerend moment. Nero kan staan, wel steeds met een gebogen rug. Hij corrigeert zijn stand en kan lopen zonder ondersteuning. Hij belast zijn vier poten, maar zijn linker achterpoot is beduidend slapper dan zijn andere poten. Thuis slaapt hij nog veel. Nero is erg moe en het herstel van zijn operatie vergt veel energie van hem. Weer een maand later blijkt hij 15 minuten achtereen te kunnen wandelen, waarna hij erg moe is en zijn stand minder nauwkeurig corrigeert.

Hij houdt zijn rug recht. De oefeningen worden zwaarder: meer krachtoefeningen en langere wandelingen. Het is juli en Nero mag van ons zwemmen. Niet in het water springen, rustig vooruit zwemmen, geen wendingen maken en de zwemduur langzaam opbouwen in de loop van enkele weken. ”Warming-up” van zijn spieren, voor het ”uitlaten” en het zwemmen en de “Cooling down” daarna maken een deel uit zijn oefenprogramma.

Drie maanden na de operatie kan Nero weer rollen over zijn rug in het gras. Steeds blijft zijn linker achterpoot wat slapper maar door het zwemmen en trainen wordt zijn gehele lijf en conditie beter. Om alle genezingsmogelijkheden te exploreren en om mogelijke geblokkeerde energiebanen vrij te leggen wordt Nero doorverwezen naar acupunctuur. Zijn vooruitgang loopt gestaag.

Helaas ervaart Nero, vier maanden na zijn acute verlamming en operatie weer een episode van ernstige parese posterior. Hij kan niet meer staan. Twee behandelingen met acupunctuur en rust brengen hem weer op de been. Hij bezoekt de praktijk nog een keer of twee en wordt dan ontslagen uit de praktijk.

De eigenaresse, zelf een sportmasseuse, zet de oefentherapie zelf thuis verder voort en kan ons raadplegen bij terugval of problemen. Nero functioneert goed thuis, loopt rond en is samen met de eigenares zeer gelukkig. Ruim een jaar na zijn ontslag uit de praktijk meldde de eigenares dat het heel goed met hem gaat. Nero ondergaat eens in vele maanden een acupunctuur behandeling en hij is zoals de eigenares zegt ”een tweede leven begonnen”.

Hierbij een verhaal van een multidisciplinaire aanpak van de herniapatiënt en onze bijdrage bij de revalidatie na de operatie.

Onze bijdrage leverde krachtigere rug- en beenspieren op: een hond in een betere conditie, soepeler in zijn gewrichten en spieren. Voor de eigenares leverden onze sessies van fysiotherapie meer inzicht in de aanpak van de problemen van haar hond. Waar de beperkingen liggen met zijn bewegingsmogelijkheden en hoe zij daarmee om kon gaan. Ik zou bijna een zonde begaan als ik de buitengewone toewijding, tijd en liefde, vertrouwen en geld, die de eigenares hierin investeerde niet zou noemen. Die waren bewonderingswaardig. Met postoperatieve of posttraumatische herniapatiënten hebben wij soms met een ernstige neurologische uitval te maken: ernstige pijn (na een operatie is de pijn voornamelijk rondom de operatiewond), parese of paralyse met of zonder pijnperceptie en er kan incontinentie aanwezig zijn. In principe kunnen wij met onze discipline altijd iets doen om de situatie voor patiënt en klant aangenamer te maken. Regelmatig kunnen wij ook daadwerkelijk helpen (sneller te) revalideren. Prikkels opwekken, waar gevoel nog aanwezig is. Kracht vergroten waar neurologisch mogelijk is. Ontspanning van spieren beter bewerkstelligen, waardoor pijn wordt weggenomen. Overbelasting voorkomen en conditie van het dier verbeteren. Sommige dieren revalideren lang bij ons (op aandringen van de eigenaar) maar corrigeren hun stand niet noch voelen zij pijn. Toch kunnen zij lopen: “Spinal Walkers”. Deze dieren lopen “vanuit hun ruggemerg”, maar lopen niet bewust. De eigenaar hebben zij nodig als een “mens geleide hond”. Deze moeten opletten dat hun hond niet tegen een scherp voorwerp aanloopt en zichzelf verwondt. Met fysiotherapie zorgen wij voor een verbeterde doorbloeding van de spieren en begeleiden wij de eigenaar om met het probleem om te gaan.

Zelfs bij ernstig verlamde patiënten bieden wij soelaas. Een uitgebreide instructiesessie vindt dan plaats, waarbij het probleem rond de verlamming aan het licht wordt gebracht: doorligplekken, incontinentie, mogelijke infecties, het atrofiëren van spieren, etc. Adviezen, indien de eigenaar zijn dier niet wil euthanaseren met betrekking tot masseren, dragen, omleggen, het dier schoon houden worden door ons gegeven. In onze praktijk verplegen wij de paralytische dieren niet. Vaak is het consult maar eenmalig. Telefonisch contact wordt onderhouden. Voorop staat in de praktijk om de ernst en het verwachtingspatroon, met betrekking tot de situatie met het dier, oprecht te overleggen en voor te leggen aan de klant. In enkele gevallen raad ik aan om nadere diagnostiek te (laten) verrichten, (meer of betere radiologische opnames, een myelogram of CSF onderzoek). In overleg met de verwijzende dierenarts beveel ik soms ook euthanasie aan. Regelmatig zeggen wij (bij ernstige paralyse, incontinentie, verlies aan pijnperceptie en geen vooruitgang) dat wij geen herstel noch revalidatie kunnen bieden alleen ondersteuning en begeleiding. Menigeen wil een karretje voor hun hond of kat. Daarvoor moeten wij ons tot Amerika of Engeland wenden. Aan deze optie kleven mijns inziens de nodige ethische problemen.